心陽不振、寒凝、痰濁、瘀血、阻痺——冠心病常用治法八則

 冠心病屬中醫“胸痺”、“心痛”、“真心痛”、“心絡痛”的範疇。

人到中年之後，體質下降，五臟漸衰，臟腑功能失調，此為發病的基礎。素體陽氣不足，复受寒暑等邪氣侵襲，或飲食不節，嗜食肥甘，或思慮勞倦，或情志失調等為主要病因。

其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎諸臟；病理變化為臟腑氣血陰陽失調，心血不足，心陽不振，導致氣滯、寒凝、痰濁、瘀血等阻滯心脈，致心脈痹阻，氣滯血瘀而發病。

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 病機為本虛標實，本虛即心氣、心血、心陰虧虛或心腎陽虛；標實即氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻痺心脈等，發病過程中本虛與標實往往互為因果而使病情加重，呈現虛實夾雜、標本同現的複雜證候。

治療當分辨標本虛實，以“調和陰陽，溫補陽氣，疏通氣血”為大法，“觀其脈證，隨證而治”，或攻補兼施，或散收共進，或寒溫共投。根據多年的臨床實踐，總結整理出常用治法八則，分述如下。

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一、溫通心陽
適用于冠心病辨證為陽虛寒凝者。其證以胸痛劇烈，或絞痛，或感寒而發，或感寒痛甚，起病急劇為特點，常在夜間或感受寒邪時發作，平素畏寒肢冷，體乏無力，腰膝酸軟，面色白光白，大便溏薄，小便清長，胸悶氣短，舌淡或紫暗，苔白，脈沉遲或弦緊等。

究其本多為心陽虧虛，寒客胸中，氣機阻痺或命門火衰，氣化失司，不能溫煦心脈、鼓舞心陽所致。寒則凝，溫則通，治當溫陽益氣散寒，活血通脈止痛，尤重於溫補心腎之陽，常選參附湯合桂枝甘草湯加減：人參，附片，生黃芪，桂枝，白芍，川芎，生甘草，淫羊藿，菟絲子，巴戟天。

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 若見腰酸腿軟、小便清長、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉遲等腎陽虛甚症狀者，加熟地配附片以陰中求陽，附片用量為熟地的1/3～1/4；若兼脘腹脹滿、便溏納呆等脾陽虛甚症狀者，加干姜、砂仁、香附溫中化滯；若以胸悶為主，感寒誘發者多為心陽不宣，氣血凝滯，加栝樓、薤白通陽宣痺；若胸部憋悶剌痛，則為心血瘀阻，加赤芍、降香、紅花活血通絡止痛。

二、益氣養心
適用于冠心病日久氣陰兩虛者。其證以胸悶隱痛，時作時休，氣促脈微為特點，伴見心悸氣短，頭暈目眩，短氣自汗，失眠多夢，舌淡少紅。多由於素體心陰虧虛，或勞心過度，或年高耗精，或發病日久，心脈失養而致。

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 治當益氣養心，方選保元湯合生脈散加減：人參(一般氣虛者用黨參，元氣衰者用人參，氣陰兩虛者用太子參或西洋參)，黃芪，炙甘草，麥冬，五味子，白朮，當歸，玉竹，黃精。

胸部剌痛加鬱金、丹參化瘀通脈止痛；若脈結代合炙甘草湯以益氣養血，滋陰復脈；陰虛偏重可選加枸杞、沙參、生地、旱蓮草、女貞子。

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 三、吐痰洩濁
適用于冠心病辨證為痰濁內阻、心陽不宣者。其證以形體肥胖，胸悶痛如窒，痰多脘悶，苔濁膩，脈滑為特徵。

治以通陽洩濁，豁痰開結，方取《金匱要略》栝樓薤白劑，即栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯：全栝樓，薤白，枳實，半夏，桂枝，茯苓，降香。

若胸悶甚者重用栝樓開胸化痰結；心痛徹背者，重用薤白通陽宣痺；陽氣不宣者重加桂枝溫通胸陽；痰濁明顯者加菖蒲、鬱金洩濁化痰；痰熱偏重加山梔、膽星、竹茹；痰濁內阻可使血滯為瘀，瘀阻脈道，痰瘀互為因果，故常需加川芎、鬱金活血化瘀。

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四、祛瘀通脈
適用于冠心病辨證為心血瘀阻者。患者表現為心胸刺痛，痛點固定，舌紫唇暗，舌下靜脈迂曲粗脹。現代醫學認為心絞痛多為冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上冠狀動脈痙攣所致，其機理與斑塊破裂，血小板聚集和釋放縮血管活性物質及不全堵塞性血栓形成有關，屬中醫血瘀證，用活血化瘀通脈法治療。

方劑可選用血府逐瘀湯、冠心二號方加減：丹參，赤芍，川芎，桃仁，降香，紅花，柴胡，枳實，三七(研衝)，琥珀(研衝)，血竭。若見心律不齊加上甘松、苦參。
活血化瘀方藥具有改善心肌供血，參與缺血心肌細胞的自身調節等作用，可貫穿于冠心病心絞痛的整個治療過程，並不拘泥於血瘀證。

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 但使用本法須注意以下幾點：

(1) 須佐以生地、當歸、白芍等養血藥，以防辛香走竄傷陰。

(2) 注意配用益氣和理氣藥。冠心病血瘀證多由氣虛而來，氣虛為因，血瘀為果，故忌長期峻投化瘀之品，當佐參芪益氣之味，益氣活血時，益氣藥量應大於活血藥，以取氣行血行之效；氣為血帥，氣行則血行，血瘀證又當佐理氣之品，理氣活血時，活血藥量常應大於理氣藥劑量，以調理氣機於輕靈之中。

(3) 疼痛反復發作，瘀像明顯，投水蛭、桃仁、紅花、土元等逐瘀散血之品，忌破血耗氣之品，如三棱、莪朮。

(4) 久病不愈，冠狀動脈痙攣為主者，伍用通絡熄風藥，如全蠍、地龍、白芍、葛根等，以活血通絡解除痙攣。

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五、溫補心腎
此法多用于冠心病心腎陽虛而致的陽虛水氾證。其證以心痛肢寒，下肢浮腫甚或一身悉腫的“心水症”為特徵。

治宜溫陽強心，補腎利水，方選真武湯加減：附片，桂枝，茯苓，白朮，生薑，白芍，丹參，黃芪。

甚者加豬苓、澤瀉、車前子利水消腫；瘀甚紫紺明顯加桃仁、益母草、澤蘭活血利水；肢寒加肉桂、淫羊藿溫潤腎陽；心痛甚者加元胡、薤白以宣通止痛。

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六、滋腎舒脈
適用于冠心病辨證為陰血虧虛者。冠心病心胸刺痛除“不通則痛”外，尚見陰血虧虛，血脈失榮，筋脈攣縮的“不榮則痛”證。其證以胸中隱隱灼痛，時痛時止為特點，多責於心、肝、腎三臟陰精虧虛。其症多於上午發作，或起床穿衣洗漱時發作，或亡血或經後而發，常伴見心煩不眠，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴目澀，腰腿酸軟，舌紅少苔或舌有裂紋。

治當滋腎養陰，柔肝解痙，活血舒脈。方用左歸飲加減：生熟地各，山藥，山萸肉，女貞子，旱蓮草，麥冬，當歸，白芍，枸杞，丹參，生甘草。

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 若見心動過速則加龍齒、磁石鎮心定驚；若心煩、少寐明顯則加酸棗仁、五味子、柏子仁養心安神；若胸悶剌痛明顯加川芎、鬱金、降香活血通絡；水不制火，熱灼津傷者加地骨皮、丹皮、知母；潮熱盜汗重者加龜板、鱉甲。滋陰之品的運用，應注意滋陰不可礙胃，滋陰不可膩濕，滋陰不可戀邪。

七、解鬱昇陽
適用于冠心病辨證為肝氣鬱結者。有許多冠心病發作時疼痛除表現為胸前憋痛外，多向脅肋放射，連及後背肩胛以致手臂，且多由於情緒而引發，《靈樞經》有“肝心痛”之稱。鬱怒傷肝，肝氣不舒，則血脈不和，其症多在清晨5～7時(卯時為肝主之時)或情緒波動時而發，症狀不典型，但發作卻較頻繁，常伴見胸悶重而痛輕，時作時休，善太息，兩脅不舒，脈弦緊等。

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 治當疏肝解鬱，昇陽解痙。常用柴胡疏肝散加減：柴胡，鬱金，白芍，川芎，香附，川楝子，元胡，陳皮，防風，荷葉，葛根，丹參。

若兼濕阻加藿香、佩蘭芳香化濁。疏肝藥之中加風藥，取風藥昇陽、助肝膽升發之效，以利氣血布達，使心脈攣急得舒。

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 八、宣肅肺氣
適用于冠心病辨證為肺失宣肅者。心肺同居胸中，一主氣，一主血，二者相輔相存。宗氣聚於胸中經肺氣的宣發以貫通心脈，推動氣血的運行；肺輸布津氣入於心脈，則變化而赤為血，血脈得榮。若肺失宣肅，則會出現胸悶氣喘，心悸乏力，甚則動則喘息、入夜不能平臥等。這是冠心病出現慢性心衰時常見的症狀。

治宜宣肅肺氣，理氣寬胸，益氣養心。常用自擬宣肺益心湯：黨參，黃芪，杏仁，百部，前胡，葛根，桔梗，麥冬，紫菀1，香附。

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 若低熱盜汗加百合、沙參、五味子；喘息不寧加桑皮、半夏、橘紅；喘而汗出，戴陽於上加補骨脂、附片補腎納氣。
冠心病發作時每以溫通心陽、洩濁豁痰、祛瘀通脈、解鬱昇陽之法為主，緩解期常以益氣養心、溫補心腎、滋腎復脈為主。但臨床常常見到虛實夾雜，標本互見，故當審證求因，詳析病機，謹慎辨證，根據虛實的主次緩急靈活運用諸法，不可守一法而圖終，如此才能取得良好療效。